国家卫生计生委高度重视浙江省中医院医源性艾滋病病毒感染事件。

接报后，国家卫生计生委主任李斌等负责同志立即批示责成当地了解情况，查清原因，对患者迅速进行检测，及时采取应急预防措施，全力进行阻断和诊治，对责任人依法依规严肃处理。

2月3日、12日，李斌先后主持召开专题会议，指出医疗安全关系群众生命健康，容不得半点麻痹疏忽。要本着对人民健康高度负责的态度，高度重视事件处置工作，加强对当地的指导和督促，组织专家细化诊疗方案，尽最大努力减少伤害。对负有责任的单位和人员绝不姑息，依法依规严肃处理和问责。并要求举一反三，正视问题，进一步加强全国医疗机构内部管理，严密制度，狠抓落实，严格规范操作。

1月31日、2月7日，国家卫生计生委副主任、国家中医药局局长王国强带领国家卫生计生委、国家中医药局有关司局负责同志赶赴浙江进行督导调查，了解并指导浙江省开展事件处置工作，提出督导要求。近日，国家卫生计生委、国家中医药局将再次派出联合督查组，赴浙江督查事件调查处理。

针对近期发生的医疗安全事件，2月4日和10日，我委两次组织专家进行专题研究，深刻分析事件原因。

专家认为，事件发生的主要原因是个别医疗机构及医务人员医疗安全意识缺失，医院感染防控管理制度不健全、制度规范落实不力，没有严格遵守技术规范和标准化操作规程开展诊疗工作。应当进一步落实医疗机构主体责任，完善管理机制，加强安全隐患排查，加大全员培训教育力度，切实保障患者健康权益。

同时，国家卫生计生委办公厅和国家中医药局办公室分别向全国印发了《关于进一步加强医疗安全管理和风险防范工作的通知》。

2月7日，国家卫生计生委召开由全国各省、市、县三级卫生计生委相关工作负责同志和全国二级以上医院院长参加的视频会议进行部署。要求各级卫生计生行政部门和医疗机构切实提高医疗安全意识，深刻汲取教训，落实医疗安全质量主体责任，加强制度建设，突出管理重点，进一步加强医疗安全管理和风险防范工作。

各级卫生计生行政部门和办医主体要切实履行监管职责，建立医疗安全责任追究机制，加大监管工作力度。同时，开展医疗安全专项整顿活动，针对质量、安全和服务中存在的突出问题和薄弱环节，全面整顿质量安全风险并持续改进，切实保障人民群众健康。

此前媒体报道：

浙江省卫计委通告原文

浙江省卫计委通报一起重大医疗事故

1月26日下午，我委接到浙江省中医院报告，因该院一位技术人员在某次技术操作中严重违反规程，该次操作涉及的治疗者可能存在感染艾滋病病毒风险。

我委对此高度重视，迅速成立调查处置领导小组及专家工作组，立即组织有关单位和专家开展调查和处置工作，紧急对涉及的全部治疗者进行血液筛查，并启动相关责任人调查追责工作。

经查，此次传染源为一名治疗者在治疗过程中因个人原因在医院外感染艾滋病病毒，浙江省中医院一名技术人员违反“一人一管一抛弃”操作规程，在操作中重复使用吸管造成交叉污染，导致部分治疗者感染艾滋病病毒，造成重大医疗事故。经疾控机构检测，确诊5例。

省委、省政府高度重视，主要领导对此事多次做出指示批示，要求本着对人民健康高度负责的态度，全力做好感染者治疗、关怀等工作，依法依规严肃查处责任人。

我委已组织专家根据感染者具体情况采取了规范化治疗和相应的干预措施，并责成有关单位全力做好感染者的关怀和赔偿等后续工作。同时，举一反三，在全省范围内开展医疗安全大排查，认真检查和严格规范医疗操作管理，坚决防止类似事件发生。

目前，有关部门已对省中医院相关责任人做出严肃处理：免去院长的行政职务和党委副书记职务，给予党内严重警告处分；免去党委书记的党内职务和副院长的行政职务；撤销分管副院长职务，免去其党委委员并给予党内严重警告处分；撤销检验科主任职务；免去医务部主任职务；免去院感科科长职务。

直接责任人以涉嫌医疗事故罪，由公安机关立案侦查，并已采取刑事强制措施。